幼儿姓名

性   别

民  族

籍 贯

出生日期

出生地

户口性质

贴照片

（红底小一寸）

身份证号

是否独生

子女

是否进城务工人员子女

是否在职军人子女

是否

残疾儿

是否留守儿童

是否转业军人子女

户口所在地

家庭住址

家

庭

情   况

   项目

称谓

姓  名

民族

年龄

文化程度

工 作 单 位

电话号码

父亲

母亲

幼儿身体

状况

一、家长需保证幼儿身体健康，无先天性心脏病（包括俗称的“气死病” ） 、癫痫或做过手术，以及其它不适宜集体生活的疾病。如若家长故意隐瞒幼儿病情或病史，致使幼儿在园发病时，由于教师不了解实情，而导致的严重后果，幼儿园概不负责任。

二、幼儿园不具备对身体或智力方面存在缺陷的幼儿实施教育和保育的条件，如若发现幼儿有这方面的问题，幼儿园将作出退园处理。

三、幼儿以往的过敏史或体质上存在的一些特殊情况，请家长如实将症状和注意事项详细写明，以便教师能准确掌握幼儿情况，并给予必要的关注和照顾。

    幼儿过敏食物（其他）：

家长签字认可：

                                                 年   月    日

园长审核

保健医审核

编入班级

备注