云南省高等学校大学生 基本医疗保险实施细则（试行）

为健全居民基本医疗保险制度，保障大学生基本医疗需求，根据云南省人民政府《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发[2007]130号）和省劳动和社会保障厅、省财政厅《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》（第7号公告）的精神，制定云南省高等学校大学生基本医疗保险实施细则（试行）（以下简称“实施细则”）。

一、保障范围

(一)省属在昆的高等学校（含民办高校、独立学院）、所属科研院所（以下简称“高等学校”）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、非在职研究生（以下简称“大学生”），在云南省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）参保。

(二)其他高等学校，由高等学校所在地统筹安排参保。

二、筹资水平

(一)省属在昆的高等学校大学生每人每学年基本医疗保险筹资水平为80元，补助和缴费标准为：

1、原享受公费医疗的大学生基本医疗保险费每学年人均省财政补助80元，个人不缴费。

2、未享受公费医疗的大学生基本医疗保险每学年人均省财政补助40元，所在高等学校补助30元，个人缴费10元。

原享受公费医疗的大学生指：按原享受公费医疗的规定，国家正式核准设置的普通高等学校（不含军事院校）计划内招收的普通本专科在校学生、研究生（不含委托培养、自费、干部专修学生）。

(二) 鼓励大学生自愿参加补充医疗保险，补充医疗保险由大学生个人按不低于50元缴纳。

(三) 其他高等学校筹资水平由各统筹地自行确定，财政补助资金按（云政法[2007]130号）规定解决。

三、参保登记

(一) 大学生持身份证、学生证等有关资料，在本校填写《云南省城镇居民基本医疗保险（大学生）参保申请登记表》，办理参保登记和缴费手续。

(二)高等学校对以上资料和《登记表》内容进行审核；并将采 集的参保信息录入医疗保险信息采集系统。

(三) 医保中心依据参保信息生成缴费清册，通知高等学校按缴费清册代收个人应缴纳的基本医疗保险。

(四) 医疗保险费经医保中心审核无误后，由开户银行划入财政专户，并由银行向高等学校出具《云南省社会保险费缴款收据》。

(五) 省社会保障卡发行中心根据参保信息，制作〈中华人民共和国社会保障卡〉（以下简称“社会保障卡”），交由所在高等学校发放。

四、待遇水平

省属在昆的高等学校执行以下待遇标准：

(一) 大学生基本医疗保险基金主要用于支付住院、普通门诊和特殊病门诊医疗费用；补充医疗保险主要对住院和门诊特殊病医疗费用进行补助。

(二) 大学生基本医疗保险的药品目录、诊疗项目及服务设施标准按照云南省城镇居民基本医疗保险有关规定执行。

(三) 参保后办理了休学、退学手续的大学生，在参保时限内发生的医疗费用，仍按有关规定报销。

(四) 住院医疗待遇

1、起付标准

学年内第一次:住院一级医疗机构100元，二级医疗机构200晕，三级医疗机构300元；第二次住院起付费减半；第三次（含）以上住院的不再缴纳起付费。

2、住院期间发生的特殊检查、特殊治疗和乙类药品个人先自付10%，若使用了药品目录以外的抢救药品时，由所在定点医疗机构审批备案后方可使用，药品费由个人先自付40%。

3、报销比例和最高支付限额

（1）基本医疗保险

学年内，符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用报销比例为60%；统筹基金最高支付限额为1.6万元。

（2）补充医疗报销

学年内，在参加基本医疗保险的同时，又参加了补充医疗保险的大学生，符合基本医疗保险报销范围内的住院医疗费用报销比例提高到90%；补充医疗保险最高支付限额上不封顶，并承担意外伤害身故、疾病身故10000元的赔付责任，承担意外伤残按等级最高10000元的赔付和意外伤害门诊费用100元以上5000元以内90%的赔付责任。

（五）门诊医疗待遇

1、普通门诊

门诊医疗费统筹标准暂定为每人每学年30元，由省医保中心按大学生参保人数划入校医院（医务室）包干使用。包干费用节余在10%以内的归校医院（医务室），节余超过10%的费用由医保中心收回；若学年内发生超支部分由省医保中心负担30%，高等学校负担70%。

2、特殊病门诊

（1）恶性(肿瘤门诊放、化疗)、慢性肾功能衰竭（门诊透析）、器官移植（术后抗排斥）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血特殊病门诊发生的医疗费用，起付标准为300元，起付标准不参与住院起付标准累计，起付线以上费用报销比例和最高支付限额与住院待遇一致。

（2）患特殊病的大学生，由本人向就读院校提出书面申请，经省医保中心按规定程序审核后发给《特殊病就诊卡》，持有《特殊病就诊卡》的大学生患者，方可享受相应的特殊病医疗待遇。

(一)有下列情形之一的，所发生的医疗费用，基本医疗保险基金和补充医疗保险资金不予支付：

1、基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用（急救除外）。

2、健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。

3、未办理转珍转院审批备案手续，自行外出就医的医疗费用。

4、整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀自残、自焚等违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因医疗事故所增加的医疗费用。

5、按有关规定不予支付的其他费用。

(二) 其他高等学校待遇水平由各统筹地按相关规定确定或调整。

五、就医管理和费用结算

(一) 高等学校按照就近就医的原则选择一至二家定点医疗机构（不含校医院），作为本校大学生校外住院的定点医疗机构。

(二) 高等学校校医院（医务室）负责大学生普通门诊，无校医院（医务室）的高等学校由医保中心指定邻近社区卫生服务中心签署服务协议，为大学生提供普通门诊医疗服务。

(三) 大学生凭社会保障卡和学生证到指定的定点医疗机构就医，所发生的住院和特殊病门诊医疗费用，按规定应由个人负担的费用由个人支付，应由统筹金或补充医疗保险支付的费用，由医保中心与定点医疗机构直接结算。

(四) 大学生在假期、实习、休学期间因急危重症需异地住院治疗的，原则上在当地医保定点医疗机构就医，并在一周内通过就读院校向医保中心备案，所发生的医疗费用先由个人全额垫付，医疗终结后由就读院校统一到医保中心按规定报销；门诊费用由就读院校医疗机构按规定报销。

(五) 发生无责任人的意外伤害时，其费用可凭定点医疗机构诊断证明和就读院校出具的相关证明按规定报销。

(六) 因病情需要进行转诊转院的，均由校医院（医务室）或委托的社区卫生服务中心出具转诊转院证明，定点医疗机构方可收治住院（急诊抢救除外）转省外就医的，须提供至少二所三级定点医疗机构主任医师会诊意见，由转出医院盖章后送医保中心审定备案，个人自付比例在原基础上提高二个百分点，费用由就读院校或学生本人全额垫付。

(七) 学年内，大学生住院人数原则上不超过参保总人数的2%，对超过的校医院将视情况减少下年度门诊医疗包干统筹费用。

六、部门职责

(一) 劳动保障部门根据国家有关政策规定，负责制定具体实施细则和相关政策措施，统筹协调、督促、指导医疗保险经办机构组织实施。

(二) 医保中心负责征收大学生医疗保险费、基金管理、就医管理和医疗待遇审核等业务工作。承担补充医疗保险统一向商业保险公司投保和定点医疗机构的费用结算工作。

(三) 财政部门负责将应由财政负担的大学生基本医疗保险补助资金和每年新增特殊困难大学生所许社会保障卡费列入财政预算；负责医疗保险基金财政专户管理；加强基金监督和管理。

(四) 教育部门负责督促高等学校，按规定要求大学生参加基本医疗保险，鼓励大学生自愿参加补充医疗保险。

(五) 高等学校负责组织本校大学生进行参保登记、代收大学生个人医疗保险费及协助办理医疗保险待遇支付等相关工作；负责将每年8月初毕业生施行停保及9月底新生参保基础数据录入医疗保险信息采集系统。

七、其他

(一) 基本医疗保险的结算年度为学年的9月1日至次年的8月31日，由高等学校办理了停保手续的大学生在9月停止享受医疗保险待遇，大学生在读期间应连续参保。

(二) 由高等学校按《教育部、财政部关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的指导意见》（教财[2007]8号）认定为特殊困难的大学生，其社会保障卡工本费主要由同级财政给予补助；其他大学生的社会保障卡费由个人承担。

(三) 缴费和补助标准、医疗待遇应根据基金运行情况、社会经济发展、医药卫生费用自然增长等综合因素，由劳动保障部门商财政和教育部门适时进行调整。

(四) 本实施细则由省劳动和社会保障厅负责解释。

(五) 本实施细则自2008年9月1日起执行。